Britta Fröndt
H e b a m m e
Ja, ich nehme die Dienste der freiberuflich tätigen Hebamme in Anspruch und beziehe von ihr die erforderlichen Hebammenleistungen. Diese bestehen insbesondere in der Beratung, der Schwangerenvorsorge, Hilfeleistungen bei Schwangerschaftsbeschwerden, CTG-Überwachungen, Wochenbettbetreuung und Beratung während der Stillzeit.
Folgende Leistungen sind nicht Bestandteil dieser Vereinbarung und bedürfen einer gesonderten Vereinbarung: Wahlleistungen, Teilnahme an Kursen sowie die Betreuung bei der Geburt. Ebenfalls nicht umfasst sind Krankentransporte, ärztliche Leistungen sowie Leistungen anderer Berufsgruppen.
Gesetzlich Versicherte: Leistungen, die auf Grundlage des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V erfolgen, werden von der Hebamme direkt mit meiner gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet. Für Anzahl oder Umfang der erstattungsfähigen Leistungen gelten Höchstgrenzen, über deren Erreichen die Hebamme mich rechtzeitig aufklären wird.
Privatversicherte: Die Gebühren entsprechen der gültigen Hebammen-Privatgebührenordnung Baden – Württemberg.
In folgenden Fällen werden die Kosten nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen und mir daher als Selbstzahlerin privat in Rechnung gestellt:
Falls keine gültige Mitgliedschaft der u. g. Krankenkasse festgestellt werden kann.
Vereinbarte Termine, die von mir nicht eingehalten wurden und nicht spätestens 24 Stunden vor dem Termin abgesagt wurden.
Falls Leistungen bei mehreren Hebammen in Anspruch genommen werden und dadurch die erstattungsfähigen Kontingente überschritten werden. Um dies zu vermeiden, werde ich die Hebamme über alle Leistungen informieren, die ich bei einer Kollegin auf Kassenkosten in Anspruch nehme bzw. in Anspruch genommen habe.
Falls meine Krankenkasse die Bezahlung der in meinem Fall umfangreichen Wegegelder ablehnen sollte.
Weitere Wahlleistungen (wie z. B. Akupunktur, usw.) werden separat vereinbart.
Die Hebamme ist Montag – Freitag von 8 - 18 Uhr telefonisch erreichbar. Bei nicht sofortigem Erreichen sende ich eine SMS mit Rückruf-Wunsch und kurzer Schilderung des Anliegens. Die Hebamme ruft schnellstmöglich zurück.
Bei dringenden Angelegenheiten und nicht erreichen der Hebamme wende ich mich an meine/n Gynäkologin/Gynäkologen, die Geburtsklinik oder Kinderklinik bzw. den ärztlichen Bereitschaftsdienst.
Bei Notfällen wende ich mich an die nächstgelegene Klinik oder den Rettungsdienst.
Während ihres Urlaubs und an freien Wochenenden wird die Hebamme von einer Kollegin vertreten. Von wem und wann wird mir vorher rechtzeitig mitgeteilt. Alle Informationen diesbezüglich kann ich auch der Mailbox-Ansage der Hebamme entnehmen.
Im Krankheitsfall ist es möglich, dass die Hebamme kurzfristig keine Vertretung organisieren kann. Sie wird mich sobald als möglich darüber informieren und das weitere Vorgehen mit mir besprechen. Die Hinweise zum weiteren Vorgehen finden sich in diesem Fall ebenfalls auf der Mailbox der Hebamme.
Die Hebamme haftet für Leistungen der Hebammenhilfe im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen. Für die Tätigkeit der Hebamme im Rahmen dieses Vertrages besteht eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer angemessenen Deckungssumme. Sofern ein Arzt hinzugezogen wird, entsteht zu diesem ein selbstständiges Vertragsverhältnis. Die Hebamme haftet nicht für die ärztlichen und ärztlich veranlassten Leistungen.
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben. Mit dem Inhalt dieser Vereinbarung und den Allgemeinen Vertragsbedingungen der Hebamme bin ich einverstanden. Die Datenschutzbedingungen habe ich zur Kenntnis genommen. Von allen drei Dokumenten habe ich eine Kopie erhalten. Änderungen dieser Vereinbarung und Nebenabreden bedürfen der Schriftform.
Daten laut meiner Gesundheitskarte (im Falle einer gesetzlichen Krankenkasse):
Nummer der Krankenkasse: _____________________________
Name der Krankenkasse: _____________________________
Versichertennummer: ____________________________
Name und Anschrift der Versicherten:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________ ______________________________
Ort, Datum (Versicherte) Unterschrift(Versicherte)
________________________________ __________________________________
Ort, Datum (Hebamme) Unterschrift (Hebamme)